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CDQI实例唯先病例大赛正在火热开展中！

心力枯竭（）是一种严重的临床概述征，是腹黑疾病的临了阶段，具有发病率高、病死率高、入院率高、患者糊口质地差以及医疗破耗高的脾气。我国心衰圭臬化患病率为1.1%，且患病率正呈逐年升高趋势。

为了让心衰患者取得早期的援救和更好的预后，鞭策基于指南指引的药物援救（GDMT），在由北京腹黑学会把持的“天下心血管疾病管制才气评估与进步工程（CDQI）实例唯先病例大赛——半决赛”上，宁波市医疗中心李惠利病院钱海援手为咱们带来了一份特地的病例，谈谈当“五高”遇上缺血性心衰，GDMT怎样为患者张开全方面“护心”援救。

病例展示

2年前的夜深，救护车呼啸而过，夜深值班的大夫被电话惊醒：“抢救室心衰诊断！”

援救决议共享，多通路援救改善患者预后

患者冠脉造影表现三支严重病变：右冠中段短促95-99%，左室后支分支近段短促99%，回旋支中段短促95-99%，前降支豪阔病变，短促95-99%。SYNTAX积分27.5，换取明，患者拒却冠状动脉旁路移植术（CABG），聘用分次（PCI）。领先对右冠中段植入支架，左室后支分支行球囊延迟，手术胜利。右冠术后患者心电图表现心率104次/分，心率搁置欠安。

患者算作别称中年男性，存在腹型痴肥、抽烟、高血压、2型糖尿病、高脂血症等多种心衰高风险成分，且患者已发生泛血管、多靶器官的病变，接头缺血性心肌病、射血分数下跌型心衰（HFrEF）[左心室射血分数（LVEF ）]，为了全面优化腹黑保护，大夫聘用选择介动手术+GDMT+糊口形势改善（戒烟戒酒、搁置饮食、搁置体重）的概述诊疗步调张开援救。

连年来，越来越多的行家学者发现，心衰的病理生理机制复杂，波及多成分、多靶点、多重致病机制，因此心衰援救药物决议亟待插足全新的早期多通路聚会援救期间。国表里的指南共鸣均推选心衰援救应聘用具有明确循证依据的或者改善临床结局的药物援救，尽早、模范化援救，以尽可能改善患者预后[1-3]。

因此，大夫聘用完善援救药物决议，在患者入院时的盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）+钠葡萄糖协同转运卵白2羁系剂（SGLT2i）+β受体珍视剂（βb）+血管垂危素受体脑啡肽酶羁系剂（ARNI）基础上，加用可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂维立西呱。

GDMT援救决议改换：

抗血小板集结：阿司匹林肠溶片100mg qm+氢氯吡格雷片75mg qm

调脂踏实斑块：阿托伐他汀钙片20mg qn＋依洛尤单抗针（PCSK9i）1支q2w

改善冠脉供血：单硝酸异山梨酯缓释片30mg qd

降糖、改善预后：达格列净片（SGLT2i）10mg qd+利拉鲁肽针[胰高血糖素样肽1受体委宛剂（GLP-1RA）]0.6mg qd

降压、改善重构：好意思托洛尔缓释片（βb）47.5mg qm+沙库巴曲缬沙坦（ARNI）100mg bid

利尿、放松负荷：呋塞米片20mg qd+螺内酯片（MRA）20mg qd

改善心衰预后：维立西呱（sGC刺激剂）5mg qd

随访改换，个性化决议优化援救

修改援救决议，加用维立西呱援救1月后，患者再次复查，末端表现心率87次/分，较前（104次/分）显明裁汰，心怀比从0.53降至0.45，腹黑显明缩小，射血分数显明进步，其余各方面主见均有改善，援救遵守佳，患者自发症状好转。并行左冠PCI术，回旋支较轻细，病变旷置，前降支病变豪阔，选择支架+药物球囊延迟处理，手术胜利。

图2 援救前后患者腹黑彩超变化

图3 患者援救前后主见变化

为了进一步裁汰患者心血管残余风险，大夫为患者张开了进一步的援救决议优化。在药物援救方面，大夫为患者徐徐滴定药物至靶剂量：沙库巴曲缬沙坦 200mg qd → 200mg bid；酒石酸好意思托洛尔缓释片 47.5mg qd → 95mg qd；维立西呱 5mg qd→ 10mg qd。并个性化改换了用药决议，将利拉鲁肽替换为司好意思格鲁肽，减少了打针频率，提高患者允从性，进一步降糖达标, 裁汰心血管残余风险。此外，患者存在重度阻塞性休眠呼吸暂停低通气概述征，夜间重度低氧。大夫赐与夜间握续气谈正压通气援救，患者休眠质地得到显耀改善。并不绝保握精湛的糊口习尚，戒烟戒酒、搁置饮食、搁置体重。

接管援救19月后，患者疾病进展得到有用搁置，心功能和糊口质地均有显明改善（见表2）。患者纽约心衰协会（NYHA）心功能分级评分从入院时的Ⅲ级飞腾到Ⅰ级，6分钟步碾儿推行（6MWT）从430m（Ⅲ级）飞腾至629m（Ⅳ级），明尼苏达州心功能不全人命质地量表（MLHFQ）从82分下跌至2分。

表2 援救前后患者主见变化

令东谈主欢快的是，经过GDMT援救后，患者从射血分数下跌型心衰（HFrEF）（LVEF 35%）变为射血分数改善的心衰（HFimpEF）（LVEF 52%）。尽管如斯，咱们仍不行掉以轻心，《中国心力枯竭诊断和援救指南2024》[3]指出，天然GDMT科室HFrEF患者LVEF完全泛泛，但LVEF改善并不料味心肌完全收复或左心室功能泛泛，有磋议就指出，GDMT后LVEF从<40%收复至≥50%的延迟型心肌病患者停药后，约40%患者在6个月内出现心衰复发[4]。因此，指南提出援救后的HFimpEF患者，不管有无症状，应不绝使用GDMT驻防心衰和左心室功能珍视复发（Ⅰ，B）。

复盘诊疗，GDMT插足新期间

心衰是一种渐进性疾病，病情呈不可逆的断崖式进展，早期强化多靶点模范诊治，不错逆转心肌重构，改善及收复心功能[5]，国表里指南均推选，心衰患者应尽早开动多通路聚会援救，并渐渐滴定至各自的标的剂量或最大耐受剂量，以使患者取得最大获益[1-3]。

心衰患者临床援救进程中，不只单要接头改善心功能的问题，血压、心率、肾功能和血钾王人有可能影响患者的药物使用情况，影响GDMT的援救开展。而维立西呱不同于传统“新四联”药物作用机制，通过建造NO-sGC-cGMP通路，刺激sGC产生环磷酸鸟苷（cGMP），发挥抗炎抗心肌纤维化作用[6]，打破了细胞信号通路的机制珍视，为患者带来了更全面的援救侵犯，心衰GDMT已插足多通路聚会管制期间。

现在，中国指南推选[3]关于近期发生过心衰加剧事件、NYHA Ⅲ-Ⅳ级、LVEF<45%的心衰患者，在GDMT基础上尽早加用维立西呱。VICTORIA磋议[7]也已阐发，比拟抚慰剂组，维立西呱组的心血管去世或因心衰入院风险复合尽头显耀裁汰，相对风险减少10%；关于LVEF<45%，近期发生过心衰加剧事件的患者，维立西呱可进一步裁汰心血管去世和因心衰入院的全王人风险约4.2%。

图4 维立西呱裁汰患者心血管去世和因心衰入院全王人风险约4.2%

楼钶楠援手点评

钱海大夫给公共带来的是一个经典的冠心病归并缺血性心肌病、HFrEF的病例，同期存在高血压、高血糖、高血脂、高尿酸、高BMI及肾功能不全等多种疾病及危急成分，导致泛血管、多靶器官病变，病情危重，经过分次介入援救+早期多通路心衰GDMT援救+糊口形势改善，并凭据患者病情徐徐个性化改换GDMT决议。最终患者从HFrEF（LVEF 35%）变为HFimpEF（LVEF 52%），同期患者的身材、血压、血脂、血糖、肾功能、心功能分级、6MWT及MLHFQ等各主见均得到显明改善，取得了舒畅的援救遵守。

这个病例的见效除了介入援救和患者糊口形势的改善外，早期多通路的心衰GDMT援救至关紧迫，在心衰患者临床援救进程中，不只单要接头改善心功能的问题，血压、心率、肾功能和血钾王人有可能影响患者的药物使用情况，影响GDMT的援救开展。

小结

这次钱海援手共享的病例为咱们展现了心衰援救早期模范用药的紧迫性，教唆在有明确稳妥症的患者中，积极使用新式sGC刺激剂将为患者带来显耀的临床获益。

行家简介

钱海 援手

宁波市医疗中心李惠利病院

心内科副主任医师

宁波市医疗中心李惠利病院泛血管疾病管制中心布告

宁波市医学会心血管病学分会后生委员

宁波市卫生健康后生本领主干东谈主才

入选宁波市卫生健康系统主干东谈主才国际培训技俩（菁英讨论）

主攻冠心病复杂病变精确介入援救

主握浙江省医药卫生科技技俩1项

发表中枢期刊论文10余篇、领有实用新式专利1项

2020年获中国中西医联接学会心血管病专科委员会把持的“冠心病中西联接援救病例演讲比赛”天下总决赛冠军

2024年获中国健康促进基金会把持的第五届“焕活重生”后生医师心衰病例演讲比赛天下总决赛冠军

行家简介

楼钶楠 援手

宁波市医疗中心李惠利病院心内科主任医师

中国老年医学会心血管病分会委员

浙江省医学会心血管病学分会腹黑性暴毙与起搏学组组员

宁波市医学会心电分会副主任委员

宁波市医学会心血管病分会委员

从事心内科临床职责二十余年，具有塌实的专科表面学问和丰富的临床职责告诫。擅长腹黑病介入援救，能孤独完成快速型心律失常患者射频消融术、各种起搏器植入术及冠心病的介入援救，对冠心病、心律失常、心力枯竭、高血压病等心血管系统常见疾病有丰富的诊治告诫，并具有丰富的心血管急危重症抢救告诫，对生感性起搏及重症心力枯竭患者的起搏援救有特等倡导。

参考文件：

[1].2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association. J Am Coll Cardiol. 2022-4-1.

[2].国度心血管病中心, 国度心血管病行家委员会心力枯竭专科委员会, 中国医师协会心力枯竭专科委员会, 等 . 国度心力枯竭指南 2023（精简版）[J]. 中华心力枯竭和心肌病杂志, 2023, 7(3): 145-178.

[3].中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会心血管内科医师分会, 中国医师协会心力枯竭专科委员会, 等 . 中国心力枯竭诊断和援救指南 2024[J]. 中华心血管病杂志, 2024, 52(3): 235-275.

[4].HallidayBP, WassallR, LotaAS, et al. Withdrawal of pharmacological treatment for heart failure in patients with recovered dilated cardiomyopathy (TRED-HF): an open-label, pilot, randomised trial[J]. Lancet, 2019, 393(10166):61-73.

[5].Abdin A, Anker SD, Butler J, et al. 'Time is prognosis' in heart failure: time-to-treatment initiation as a modifiable risk factor. ESC Heart Fail. 2021;8(6):4444-4453.

[6].Follmann M, Ackerstaff J, Redlich G, et al. Discovery of the Soluble Guanylate Cyclase Stimulator Vericiguat (BAY 1021189) for the Treatment of Chronic Heart Failure. J Med Chem. 2017;60(12):5146-5161.

[7].Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2020;382(20):1883-1893.

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